Порядок выдачи полисов обязательного медицинского страхования (ОМС)

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом МЗСР РФ №158н от 28.02.2011г.

Замена полисов осуществляется в следующих случаях:

• при выборе страховой компании;
• при смене фамилии, имени, отчества;
• при изменении даты рождения, пола;
• при установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
• ветхости, порчи и непригодности полиса для дальнейшего использования;
• при утере полиса;
• при смене места жительства.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального государственного страхования, в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение (из средств Государственного фонда занятости населения РФ).

Согласно Закону "О медицинском страховании граждан в РФ", ОМС "обеспечивает всем гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам постоянно или временно проживающим в РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования".

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определёны субъекты и участники обязательного медицинского страхования, обеспечивающие работу системы ОМС.

В первую очередь это самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица. Граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.

Следующий участник системы ОМС — страхователь. Государство в лице местных органов государственной власти, а также предприятия, организации, и индивидуальные предприниматели, уплачивающие взносы на ОМС в соответствии с законом «О страховых взносах...» № 212-ФЗ от 24.07.2009 г.

На сегодняшний момент обязательные страховые взносы в фонды ОМС составляют 5,1 процента от фонда оплаты труда, из которых 3 процента уплачиваются в Территориальный Фонд ОМС, а 2,1 процента - в Федеральный Фонд ОМС. За неработающих граждан взносы в фонды ОМС осуществляет государство, в Свердловской области – Правительство Свердловской области.

Взносы поступают следующему участнику системы ОМС - в Федеральный или Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи.

Следующий участник системы ОМС - страховые медицинские организации. Юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

Медицинские организации (МО) - ещё один участник системы ОМС – медицинское учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Из средств ОМС выплачивается

1. Скорая медицинская помощь (экстренная или неотложная)
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре.
3. Лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС.
4. Стационарная помощь

А именно:

• при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения при изоляции по эпидемиологическим показаниям;
• при патологии беременности, родах и абортах;
• при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения;
• в случаях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения в стационарах (отделениях и палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

Программа ОМС не включает: Лечение социально значимых заболеваний (психические расстройства, ВИЧ, туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств бюджетов разных уровней. Из этих источников также оплачивается деятельность службы специализированной скорой медицинской помощи, санитатарно-авиационной эвакуации, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное), трансплантация органов… (Смотри Территориальную программу ОМС)

Права владельца полиса ОМС

Каждый владелец полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет право на:

• бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ;
• выбор и замену страховой компании 1 раз в год;
• выбор медицинской организации;
• выбор врача с учетом его согласия;
• получение от территориального фонда ОМС, страховой компании и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
• защиту персональных данных в сфере ОМС;
• предъявление требований к страховой компании или медицинской организации на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;
• защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Кроме того, в любом медицинском учреждении пациент имеет право на (Ст.19 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»):

• уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских и иных работников;
• получение медицинской помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
• получение консультаций врачей-специалистов;
• облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
• получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
• получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
•  защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
• отказ от медицинского вмешательства;
• возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
• допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
• допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок
  медицинской организации

Обязанности застрахованого

Часть 2 ст. 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

• предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
• уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
• осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Обязанности страховой медицинской организации (СМО)

Организовать, оплатить и проконтролировать получение гражданином медицинской помощи в соответствии с условием договора.

С этой целью страховая медицинская организация:

• обеспечивает защиту прав и законных интересов застрахованных;
• заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным гражданам;
• организует ежедневный прием обращений застрахованных граждан;
• информирует застрахованных об их правах, перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по Программе ОМС и о порядке организации приема застрахованных;
• выдает застрахованным страховые медицинские полисы;
• контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении.
  (Ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»)

Советы застрахованному

Помните, в области есть замечательные специалисты и отличные медицинские учреждения. Пользуйтесь своими правами на выбор поликлиники, больницы, врача и правом на получение медицинских услуг бесплатно за счет средств ОМС максимально и режиме доброжелательной настойчивости. Не будете использовать свои права – это сделают другие, но не в Ваших интересах.

В поликлинике или стационаре, в случае возникновения вопросов, не урегулированных с лечащим врачом, за помощью обращайтесь к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебной работе. Решать Ваши проблемы – их ключевая служебная обязанность.
Если ваши права нарушены, обращайтесь в страховую компанию. Возможности страховой компании защитить Ваши права существенно выше, если Вы обращаетесь в письменной форме.

Прежде чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, убедитесь, что данная услуга действительно не включена в программу ОМС и может быть только платной. Если возникают сомнения, проконсультируйтесь в своей страховой компании.

Если при обращении за медицинскими услугами приходится тратить деньги, обязательно оформляйте договор, храните чеки и обращайтесь в страховую компанию за разъяснениями обоснованности Ваших затрат и для решения вопроса об их возмещении.

На все Ваши вопросы об обязательном медицинском страховании обязаны отвечать: руководители поликлиники или больницы, которую Вы выбрали; эксперты страховой компании; специалисты Территориального фонда ОМС.

Источник: www.u-rm.ru